献血ヴェノグロブリン
IH10%を用いた
重症筋無力症の治療 〜医師・薬剤師・看護師、それぞれの立場から〜

はじめに、総合花巻病院脳神経内科についてお聞かせください。

長根先生：当院は、人口約10万人を有する岩手県花巻市の基幹病院です。私自身は重症筋無力症（MG）を含む神経免疫疾患を専門にしていますが、岩手県には神経内科医が少ないため、日常診療では脳卒中、パーキンソン病、認知症などコモン・ディジーズの患者さんが多くを占めています。岩手県は広くて病院数が少ないこともあるため、通院中の患者さんが専門外の疾患、合併症を起こされた場合にも対応しなければならないことも少なくありません。また当院では脳卒中の急性期だけでなく慢性期のフォローもしておりますので、近隣の急性期病院で治療を終えられた患者さんのリハビリテーションや退院調整なども行っています。
また、MGの患者さんについては、県内だけでなく他県からもご紹介いただいております。近隣に神経内科の開業の先生が少ないので、脳外科や一般内科の先生からもMGをはじめとする脳神経疾患の患者さんを紹介いただいております。

受診されるMG患者さんの特徴についてお聞かせください。

長根先生：当院に限らず全国的な傾向だと思いますが、20年ぐらい前に比べると、高齢発症の方が非常に増えています。かつてはMGと疑われず、加齢や脳卒中などと適切に診断されていなかった方も多かったと考えられますが、高齢でもMGを発症するという認識が広まってきたことが、高齢発症患者が増加している背景にあると思っています。当院ではこういった認識をお持ちの先生から紹介される高齢発症の患者さんが多くなりました。一方、20～40歳代の若い患者さんでは、インターネット等でご自身で調べ、直接当院を受診されるケースも少なくありません。また患者会の存在も大きく、患者会の方から治療に難渋している患者さんを紹介いただくこともあります。

MG治療における静注用免疫グロブリン製剤（IVIg）の位置づけについてお聞かせください。

長根先生：現在、当院では、MG患者さんのほぼ全例に、早期速効性治療（EFT）を実施しています。少量の経口ステロイドに加え、早期からの免疫抑制剤、早期からの速効性治療を基本とし、日常生活に支障のないレベルへの改善を目標に治療を行っています。速効性治療である血漿浄化療法やステロイドパルス療法^*などを行う回数は患者さんによって異なりますが、定期的に速効性治療を必要とする難治性の患者さんが一定数おられます。MGに対してIVIgが保険適応となってからは、当院で年間に血漿浄化療法を施行する回数とIVIg療法を施行する回数はほぼ同数となり、最近ではIVIg療法の施行頻度が少し上回っています。難治性の方では、血漿浄化療法とIVIg療法を併用する場合もあり、EFTのなかで、IVIgは重要な治療法の一つとなっています。

IVIgによる治療のウエイトが高くなってきた理由としてはどのようなことがあるのでしょうか？

長根先生：MGは長期的な寛解が得難い疾患ですので、繰り返し速効性治療が必要となるケースが少なくないことが挙げられると思います。IVIgは点滴で済むという簡便性もあり、血漿浄化療法よりIVIgを選択することが多くなっています。症状改善や維持のため、年に2～3回は入院してIVIgを受けている方や、ほぼ毎月IVIgが必要という方もいて、当院ではIVIgの件数が増えています。
また先程もお話した通り、高齢のMG患者さんが増加しています。高齢者では一般的に心疾患や脳梗塞などの心血管系合併症を有する方が多いため、血漿浄化療法といった体外循環による身体への負担を考慮し、IVIgを選択していることも増加の背景にあると考えられます。血漿浄化療法の治療効果の切れ味は良いのですが、カテーテル挿入時の痛みや血漿交換中の血圧降下^１）などを経験された患者さんはIVIgの方が良いと希望される場合もあります。

IVIg5％製剤と10％製剤の使用感についてはいかがでしょうか？

長根先生：10%製剤は、5%製剤と比較し投与時間を短くすることが出来るメリットがあり、患者さんからは点滴の時間が短く^２）なって楽になったと喜ばれています。5%製剤から10%製剤に変更しても安全プロファイルは変わりなく投与できています。また看護師さん達は、通常業務をしながらIVIgの点滴のフォームチェック等をしていますので、経過観察の時間も短縮し、業務の負担軽減につながっています。

MG治療における治療ニーズとして重視されているのはどのような点でしょうか。

長根先生：患者さんの治療ニーズを考える上で、ＭＧの重症度だけではなく、患者さんの生活背景にも配慮する必要があると思います。仕事をしている、あるいは小さいお子さんがいて目を離せないなどの事情があり、入院は1泊2日程度が限度で、何日も入院できないという患者さんも少なくありません。そうした場合には、入院期間が短くて済む血漿浄化療法^３）を選択するなど、患者さんと相談しながら治療を決めています。また、患者さんの年齢や合併症も考慮しながらどの速効性治療を選択するか決定していることが多いです。
それから、親御さんの介護の問題で1泊でも入院できないという方もおられ、外来で速効性治療を行う場合もあります。その際、血漿浄化療法は外来で行うことが困難なため、IVIg療法やステロイドパルス療法^*のような外来で施行可能な速効性治療を選択しています。当院では外来で治療を受ける患者さんが以前より増加しており、患者さんの生活スタイルに合わせた治療選択はＭＧ治療において重要な要素だと考えています。
この疾患による生活上の困難性は患者さん自身にしか把握できない部分も多く、例えば重症度スケールのレベルに併せてこの治療法といった明確な線引きができない面もあります。MGの治療は重症度スコアによる評価だけでなく、生活上患者さん自身が困っている症状や不満を共有し、それを解決するような治療を行っていくのがよいと考えています。

*正式な保険適応を有しないが、診療報酬審査上、原則としてその使用は認められている。

総合花巻病院における薬局の業務についてお聞かせください。

佐藤さん：日常業務として、脳神経内科病棟において、入院患者さんに対する持参薬の確認や薬剤管理指導、問い合わせに対する対応等を行っています。また払い出しについては、病棟から看護師ないし看護助手が薬局に来られ、薬剤をお渡しします。その際、通常の注射剤の場合はオーダー時に処方箋が出ますが、静注用免疫グロブリン製剤（IVIg）等の特定生物由来製品の場合、その伝票も一緒に印刷される設定になっており、その伝票に外装箱についている製造番号のシールを貼って保管しています。

薬剤管理において５％から10％への切り替えで、どのような変化がありましたか？

八重樫さん：IVIg 5%製剤は最大規格が10gでしたが、10%製剤は20gの規格があります。通常、薬局では2回分、つまり同一日に患者さん2人に処方されても当日払い出しできる本数を常備しており、5%製剤の10gは4本在庫していましたが、10%製剤では20gの規格があることでそれを2本に減らすことができ、スペースに余裕ができました。

佐藤さん：5%製剤に比べて10%の製剤の方が規格のラインアップが多いこともあり、病院としても多くの規格を採用しています。そういう意味でも在庫の本数を減らすことができました。

投与時に安全性について留意されるポイントなどがあれば教えてください。

佐藤さん：IVIgの添付文書の投与速度の表記では、そのまま看護師に渡しても、その場ですぐ計算というのが難しいため、薬局で、体重毎の用量の換算表を作成し、現場に渡しています（表）。

八重樫さん：開始何分までは、この量まで、この体重ならこの量までという具合です。初回投与の際にこの換算表をつけて払い出しすることで、投与時に、看護師や患者さんの参考にしていただけるという体制になっています。
実際に投与速度を設定する場面では、体重何kgの方なら1時間あたり何mL投与できるかというところが大事ですので、体重5kg刻みに、投与開始時と投与開始1時間以降の最大投与量の目安としていただいています。

八重樫さん：初回投与の患者さんの場合はこの表を参考にしていただき、その後は患者さんと看護師で話し合って投与速度を調整されています。何度も入院されている患者さんの場合は、前回の入院の時は速めに入れても大丈夫だったから速めがいいとか、まだ怖いからゆっくりめにしてみようかといった形で患者さんの希望や状態を確認しています。

佐藤さん：一旦、投与速度を上げても、頭痛などが出てくれば緩やかにスピードを落としてみたりされています。投与速度をアップしても大丈夫だった患者さんでも、その時々の状況により頭痛などが出てくるという方も稀にいらっしゃるので、そこは話し合いで調整しています。

10%製剤への切り替えに際して、留意された点についてお教えください。

八重樫さん：10%製剤は5%製剤に比べて濃度が2倍、つまり5%製剤と同じ投与速度で10%製剤を投与すると、時間あたりの体内に入る成分量は2倍になるため、患者さんの様子を十分に観察しながら慎重な投与速度設定を行っていました。

佐藤さん：10%製剤が出た当初は、濃度は2倍なのに速度はそのままでもいいのかという点が話題になりました。最初は添付文書に記載されている投与速度よりも、さらにゆっくり投与していた時期もありましたが、現在は添付文書どおりの速度で投与を行っています。

八重樫さん：実際、10%製剤が出た当初は、5%製剤使用時の投与量に換算（時間あたりのIgGの量を同じに調整）した表を作って、添付していた時期もありました。添付文書上では、5%製剤と10%製剤の副作用発現状況に大きな違いはないとされています。

患者さんから免疫グロブリン製剤について質問を受けることはありますか？

佐藤さん：免疫グロブリンという成分がどういう働きをするのか、患者さんにはわかり辛い部分があると思います。もちろん主治医や看護師からも説明された上で投与されているのですが、なかには薬剤師がいるタイミングで再度説明を聞きたいという方もいらっしゃいます。説明内容のひとつずつを受け止め、自分の中で理解するまでに時間がかかるのだと思います。そういった場合に、薬剤師から改めてご説明することがあります。

八重樫さん：やはり、免疫グロブリンって何、という点がわかり辛い方が多いので、私は、初回の方にはJBさんに提供いただいている、「免疫グロブリン療法を受けられる重症筋無力症の患者さんへ」（図）を使って説明しています。

医師や看護師とのコミュニケーションについてお聞かせください。

佐藤さん：IgG投与量は体重によって決まりますが、患者さんの体重が前回投与時と変わっていることがあります。当日と前回の体重があまりにも乖離しているようであれば、このままの量で大丈夫かという点を確認することがあります。
また、5%から10%製剤に変わる時には、製剤の本数に入力間違いがないかをチェックし、気になるところがあれば医師にお伝えするということをしていました。

八重樫さん：今はオーダー入力毎に、外来の看護師から「〇〇さんのIVIgの指示が出ました」と、必ず薬局に電話が入るようになっています。その流れが継続されていることもあり、用量に関してはオーダー入力に加え、電話連絡のダブルチェックが行われる環境になっています。

10%製剤の一番のメリットはどのような点にあるとお考えですか？

佐藤さん：当院では、10%製剤の規格のほぼ全てを採用していますので、払い出しの本数が少ないことは大きな変化です。見た目に多くの点滴ボトルが吊るされていると『薬をたくさん投与されているという感じが気になる』という方も、10%製剤になって投与本数が減ることですっきりしたと喜んでいらっしゃる患者さんもいました。

八重樫さん：やはり5%製剤よりも点滴が早く終わるのが嬉しいという患者さんは結構いらっしゃいます。入院で5日間連続投与する際にも、点滴しながら自由に歩いたりはできるのですが、点滴による拘束時間が少なくなったことはいいなとおっしゃっている患者さんもいました。

病棟での日常業務についてお聞かせください。

上川さん：主に入院患者さんの日常生活上のお世話や治療の介助が主な業務です。投薬についても、薬局から当日分の点滴等の薬剤が病棟に届き、それをスタッフで確認し、患者さんに投与します。
静注用免疫グロブリン製剤（IVIg）は特定生物由来製品ですので、その初回投与に際しては、開始時の流量の記録を残します。点滴は通常、病室の個人のベッドで、患者さんの希望が多い午前中に投与を開始しています。輸液ポンプを使って流量設定を行い、患者さんは投与中でも点滴スタンドを押して移動することが可能です。

患者さんにとって、IVIg 10%製剤はどのように受け止められているのでしょうか？

上川さん：投与時間の短縮が期待できる^２）という点が大きいと思います。輸液ポンプを使っているので、患者さんに拘束感を与えてしまっているところがあるのですが、その拘束感が10%製剤を用いることで軽減できていると感じます。入院される重症筋無力症（MG）患者さんは、日常生活動作は自立している方がほとんどですので、点滴時間が短くなったということで売店にいったり、患者さん同士、病室でお話をしたりといった姿もみかけます。
10%製剤を使用するようになった後、一時的に5%製剤に戻った時期がありましたが、その時はバイアル数が増えたことで、気にされる患者さんもいらっしゃり、また10%製剤の方が終わる時間が早くてそちらがいいという話は入院患者さんから聞きました。 一方、仕事の都合でどうしても休めず仕事の合間になら来れるという方や、家庭の事情でどうしても子供一人にはできないというお母さんなど、外来で点滴を希望される方もいらっしゃいます。そうした方には投与時間が短くなることは負担の軽減に繋がっていると思います。

既に液状になっている製剤のメリットについてお聞かせください。

上川さん：当院で使用しているIVIgは、液状製剤ですので、そのままセットして患者さんのところに行けるという簡便さがあります。溶解を要する製剤の場合、投与量すべてを一度に溶解するのではなく、まず初回投与分を溶解し、初回投与開始後、次の分を溶解して準備し、次のバイアルの投与開始時点でその次の分を準備というように、１バイアルずつ溶解して残りは待機させておくという状態でやっていました。そうした点で、液状化されている製剤は作業時間の短縮につながっています。

投与時に留意される点などがあれば教えてください。

上川さん：点滴投与に際して主に注意しているのは、患者さんの血管部分です。細い血管では圧がかかりすぎる場合があり、高齢の方では血管が脆かったりして漏れてしまう傾向があるため、できるだけ細い血管は避け、弾力のある太めの血管を確保します。また、点滴中に頭痛が出てくる患者さんもいらっしゃるので、患者さんの訴えに合わせて、頭をアイシングしたり、頭痛薬（ロキソプロフェン等のNSAIDs）の投与をしたりしながら点滴しています。
定期的に入院治療される方も多いので、患者さん自身が鎮痛薬を持参し、頭痛がしそうだからと事前に服薬して点滴を受ける方もいらっしゃいます。

患者さんの状況などについて、医師や薬剤師とどのようなコミュニケーションをされているのでしょうか。

上川さん：例えば、糖尿病合併患者さんで一時的に血糖値が上がってしまうといった場合には、医師に伝えるようにしています。必要に応じて薬剤師が介入し、お薬に関しての説明を患者さんにすることもありますので、そうした際の患者さんの訴えに関しては看護師から医師に情報共有し、必要に応じて、医師から患者さんに話をしてもらうこともあります。
また、患者さんの状態や体重の増減が前回に比べて違うような場合には、投与前に必ず医師に報告し、確認を取ったのちに点滴を開始します。
投与速度については、薬局から、体重5kg間隔で投与量を算定した用紙が薬剤と一緒に病棟に上がって来ますので、体重と投与量の表を確認し、基本的にはその範囲内で流量を決めて投与します。ただし、副作用の有無に応じて患者さん毎に、許容範囲最大量で投与する場合や、少しゆっくり目に投与する場合など、患者さんと相談しながら決めています。患者さんが安心して治療が受けられるよう、今後も努めていきたいと思います。

外来での日常業務についてお聞かせください。

千葉さん：脳神経内科外来でIVIg治療を受ける患者さんは毎月4～5人程度いらっしゃいます。家庭の状況によって、家族やお子さんの世話のために入院できないという方や、お仕事が休めないという方です。外来でのIVIg投与は、一般的には月曜日から金曜日の5日間ですが、患者さんの希望により土日を挟んでの5日間の通院治療となることもあります。症状が落ち着かない患者さんでは、1～2ヵ月のスパンで治療する場合もあります。
外来患者さんの点滴は、通常リクライニングベッドのある点滴室で行います。他の部屋でも対応できますので、複数の患者さんへの点滴も可能です。

患者さんにとって、IVIg 10%製剤はどのように受け止められているのでしょうか？

千葉さん：IVIg投与の際は、製剤を連結管で繋いで吊るし、点滴ポンプを利用して時間をセットして行っています。その際、少しの泡立ちでもアラームが鳴ってしまい、患者さんが移動すると振動で泡立ちやすく、アラームが鳴りやすくなります。外来受診された患者さんは、まず点滴を開始し、その途中で診察の順番が来ると点滴室から診察室へ移動するのですが、その際、5%製剤の点滴をたくさん吊るしているとアラームが鳴りやすいということに繋がります。加えて、やはりガラスですので破損の心配もあり、少ないバイアル数で早く点滴を終えることができるのは、患者さんにとっても、私たち看護師にとってもよいことだと思っています。
また、投与時間が減り、早く点滴が終わるところもメリットであり、外来受診の時間短縮に繋がっています。実際に、10%製剤になって、「今日は早く終わった」と喜ばれる声も聞いています。

既に液状になっている製剤のメリットについてお聞かせください。

千葉さん：液状になっていて溶解の必要がない製剤は、操作が少ない分、衛生面においても清潔であること、また溶解には薬液調整に注射針を使用することになるため、針刺しによる事故防止の観点からも有用であると考えています。

投与時に留意される点などがあれば教えてください。

千葉さん：点滴投与はチェックリストに基づいて行っています。最初の1時間はゆっくり、1時間後には点滴速度を上げますが、切り替えの際は、血圧低下、倦怠感、頭痛がないことの確認に加えて、患者さんの一般状態も確認します。頭痛等があれば速度を落とします。また5日間のうちの1日目は特に注意するようにしています。点滴中から水分をよく摂り、点滴終了後も、少し休んでからお帰りいただくよう話をしています。

患者さんとはどのようなコミュニケーションをされていますか？

千葉さん：点滴終了後は、患者さんの状態を観察し、会話をして、変わりなければ、車で来られた方には運転に気を付けてとお声がけします。また、症状が結構悪くなってから受診する方もいらっしゃいますので、ご自分の症状悪化のサインを見逃さず、ひどくならないうちにメンテナンスすることが大切ですよ、という声掛け指導をしています。
お子さんを持つ方やお仕事をされている方もたくさんいらっしゃいますので、職場や家族の状況を確認した上で、次の治療を後々考えてくださいとアドバイスしています。

MG患者さんの症状悪化のサインとは、どのようなものでしょうか？

千葉さん：患者さんから電話で訴えてこられるのは、だるい、疲れやすい、眼瞼が下がってきたなどの、いわゆるMGに特徴的な症状です。その他では、季節の変わり目に体調を崩される方が結構多いです。MGは経過が長いので、私達よりもむしろ患者さんの方がご自分に出やすい症状についてよくわかっていらっしゃると思うこともよくあります。