吉岡先生あらためまして、遺伝子とはどういうものなのか、まず教えていただけますか。

篠澤先生遺伝子とは、親から子に遺伝する形質のことをいいます。遺伝子の本体といえる科学的物質はDNA（デオキシリボ核酸）です。DNAはアデニン（A）、シトシン（C）、グアニン（G）、チミン（T）という4つの塩基が、AとT、CとGという結合ルールで30億個の対（塩基対）となって二重らせん構造を作っています。細胞の核の中では、DNAの3つの塩基を1つの「コドン」という単位で読み取ってアミノ酸を集めつなげて、タンパク質（血液凝固第Ⅷ因子や第Ⅸ因子）を作ります。

吉岡先生遺伝子解析というのはどのようなものなのですか。

篠澤先生血友病の遺伝子解析の基本は、患者さんや保因者さん等の解析を希望される方のDNAの塩基配列を、血友病ではない人のそれと比較して、異なる部分を検出することです。この部分を「遺伝子変異」とか「遺伝子バリアント」と呼んでいます。遺伝子解析をすると、幾つかの遺伝子変異が検出されたり、あるいは新しい変異が検出されますが、その中から、血友病の原因（病因）となる遺伝子変異を決定（同定）することが重要となります。

吉岡先生血友病の遺伝子解析とは、どのような方法で行われるのでしょうか。

篠澤先生白血球の中からDNAを抽出し、DNAの塩基配列を読むという①シークエンスを基本的に行います。そしてシークエンス法では検出できないような大きな遺伝子構造の変異である「欠失」や「挿入」は②MLPA法で検出します。第Ⅷ因子活性が1%未満である重症型血友病Aの患者さんの約40%の人たちに「逆位」という大きな構造変異が認められていますが、それを検出するためには③Long-PCRという方法を一般的に行っています。

吉岡先生そうして遺伝子解析をすることによって、どのようなことがわかりますか。

篠澤先生個人個人の血友病の原因である遺伝子型（変異のタイプ）がわかります。患者さんの場合、①インヒビターが発生しやすいタイプかどうかをある程度予測できる②治療効果の判定の基本となる③当該患者の遺伝子型が家族や同一家系の人の遺伝子解析の基本になるなど今後の血友病の「個別化医療」のためには、遺伝子型を知ることはたいへん有意義です。また④保因者においても、凝固因子活性のみでは保因者診断が困難～不十分なので、遺伝子解析を行うことは非常に有用です。

吉岡先生重症の血友病Aに「逆位」が多く見られるとのことでしたが、ほかにはどのような変異が見られるのですか。

篠澤先生遺伝性疾患の中でも、血友病の遺伝子変異は、一塩基が置換する点変異のほか、欠失、挿入など非常に多彩です。点変異はさらにいくつもの種類に分かれます。これからも多種類の遺伝子変異が血友病の病因になると考えられます。血友病Aでは、重症から軽症の全てで考えますと、逆位は20%以下。一番多いのは、点変異でひとつの塩基が置換してしまうことでアミノ酸も変化してしまう「ミスセンス変異」で、70%近くの患者さんに見られます。血友病Bでもやはりミスセンス変異が、人種・民族によっては80%を超えて病因遺伝子変異として検出されています。Bのほうには「逆位」は見られませんが、遺伝子変異が非常にバラエティに富んでいることはAもBも同じです。

吉岡先生血友病のインヒビターとはどういうしくみで発生しますか。

篠澤先生血友病の患者さんに、第Ⅷ因子や第Ⅸ因子を製剤で投与すると、それらがもともと体内に無かったり、少なかったりするので、異物とみなしてその働きを妨害（中和）する「中和抗体」が発生します。これがインヒビターです。インヒビターができてしまうと、投与された凝固因子が中和されてしまい、製剤としての効果がなくなり、止血ができなくなってしまいます。血友病治療において、難渋する問題です。

吉岡先生インヒビター発生は血友病AとBで違いがありますか。

篠澤先生Aのほうが発生の頻度は高いです。これは、遺伝子の大きさがBの6倍近くあるということが推測されます。一方、Bに投与する第Ⅸ凝固因子は、体内に似たような構造のタンパク質があるため異物として反応しない場合もあることが推測されます。また、AでもBでも凝固因子活性が1%未満の重症型と1%以上5%未満の中等症型の血友病患者さんに発生しやすく、5%以上の軽症型の方にはほとんど認められません。第Ⅷ因子や第Ⅸ因子を全く作れない「ヌル変異」という遺伝子変異をもっている方は、体内にないものが製剤として入ってくると異物とみなして、インヒビターを産生してしまうことがあります。

吉岡先生インヒビターは、遺伝子の問題だけで発生するわけではないのですよね。

篠澤先生はい。血友病インヒビターの発生要因は、大きく分けると①遺伝的要因②治療要因③環境要因があり、これらが複雑に影響し合っています。まだ研究段階で、これから明らかになっていくでしょう。

吉岡先生遺伝子解析でインヒビターリスクが高いと診断された場合、治療ではどのようなことに気をつけたらいいのでしょうか。

篠澤先生インヒビターリスクが高い「ヌル変異」が検出された場合などは、インヒビターが発生する前からノンファクター製剤を定期的に注射して出血予防治療を開始しておくこともできます。手術時などの大量製剤投与に気をつけることも大切です。インヒビターについても、遺伝子治療においても、また今後新しい製剤が出てきたときにも、患者さん個人の遺伝子情報がわかっているということは、それが合うか合わないかの判断の材料にもなります。

吉岡先生患者さんの遺伝子解析で変異が同定されたら、その血族家系の全員に同様の変異があるということでしょうか。

篠澤先生患者さん一人の遺伝子変異・遺伝子バリアントは、その家族や同じ家系の人で変異がある人は、全員が同じ遺伝子変異をもっています。つまり、患者さんで同定された遺伝子変異は、個人だけのものではなく、血族とその家系の遺伝情報となります。遺伝子解析は子孫につながる重要な情報であり、保因者診断の基礎になります。

吉岡先生自分がなぜ血友病なのかがわかるということは、ある種の納得感にもつながりますね。

血友病の遺伝子解析はどの病院でもできるのですか。

篠澤先生2023年8月現在、日本では数施設の大学病院で血友病の遺伝子解析をすることが可能ですが、あくまでも「研究」ということで実施しています。

吉岡先生海外では企業などが参入して容易に遺伝子解析ができるところもあるようですね。

篠澤先生はい。ただ、血友病の多彩な遺伝子変異の解析は非常に慎重を要します。血友病の専門知識と倫理性をもち、正確な遺伝子解析技術と判定によるデータ集積をし、きちんとインフォームド・コンセントを行った上で成り立ちます。遺伝子変異の解釈、つまり病因になる遺伝子変異であるか否かを含めて、簡単なことではありません。

吉岡先生国内で行えるところはどこですか。

篠澤先生東京医大と奈良医大です。当院では昨年、血液凝固異常症の遺伝外来も立ち上げました。遺伝子解析を希望される場合は医療機関を通じて臨床検査医学科に紹介状をいただき申請していただくと、検討・調整いたします。

吉岡先生どのような患者さんが遺伝子解析を受けたほうがよいのでしょうか。

篠澤先生世界血友病連盟（WFH）のガイドラインでは、血友病の全ての患者さん、さらには全ての確定保因者、推定保因者や血友病のリスクのある女性の親族に対しても遺伝子解析を推奨しています。私も、血液凝固検査では診断が困難な患者さんは、遺伝子解析によって確定診断する方がよいと考えます。特に凝固因子活性が40%前後で変動してしまうような場合、軽症血友病なのかフォン・ヴィレブランド病なのか区別がつかない場合があります。また、先天性か後天性かの鑑別に、遺伝子変異の検出が有効な場合もあります。ただ、遺伝学的検査はご本人の自主性に基づいた上で実施するものです。

吉岡先生血友病における遺伝子診断の、今後の展望を教えてください。

篠澤先生遺伝学的検査（遺伝子解析）を受けたいと思う人が容易にアクセスできる遺伝子解析／検査体制を構築することが課題であると考えています。解析希望者には血友病の話、遺伝の話、遺伝カウンセリングをし、血液凝固検査を行い、インフォームド・コンセントをしたうえで遺伝子解析を実施すべきである。その結果、どのような変異なのかを説明し、それに対して今後の治療や今後の人生の相談が出来るような「包括的な血友病の医療体制」で、患者さん一人一人の「個別化医療」を行うシステムが必要と考えています。

吉岡先生遺伝子解析の結果を踏まえて、その家系の、あるいは患者さんの将来や家族計画を考え、治療計画を立てるような時代の到来ですね。